| 山行目的 | ピークハント | 行動予定
（自由記述） | 9月16日 7:00北沢峠-9:00五合目-10:00小仙丈ヶ岳-11:30仙丈ヶ岳-13:00仙丈小屋-13:30馬の背ヒュッテ-15:00大平荘-15:30北沢峠
| | 食事 | 各自持参 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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エマージェンシーキット |
1式 |
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レインコート |
1着 |
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食事 |
1食 |
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行動食 |
適量 |
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水 |
2L |
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ポカリスエット |
1.5L |
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サングラス |
1 |
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携帯電話 |
1 |
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防寒着（フリース） |
1着 |
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国土地理院地図 |
2 |
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ヘッドランプ |
1個 |
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ポケットティッシュ |
4個 |
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デジカメ |
1台 |
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