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| 山行目的 | PH・滑走 | | 集合場所・時間 | あだたら高原スキー場 | 行動予定
（自由記述） | 0900薬師岳(ｺﾞﾝﾄﾞﾗﾄｯﾌﾟ)-1100安達太良山頂-1130矢筈森-1200くろがね小屋-1330勢至平-1430あだたら高原スキー場P | | 緊急時の対応・ルート | 緊急時→スキー場若しくはくろがね小屋の最短ルート使用
強風・ガスが濃いときは相談とする | | 注意箇所・注意点 | 3/18現在 co1400以上はアイゼン必要との事 | | 計画書の提出先・場所 | あだたら高原パトロール室 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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