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| 山行目的 | ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 09:30 幕山公園 - 09:42 幕山登山口 - 10:55 幕山 11:25 - 12:01 自鑑水分岐 - 12:51 南郷山 13:01 - 13:49 自鑑水分岐 - 14:25 大石ヶ平 - 14:43 分岐（一の瀬橋） - 15:03 幕山登山口 - 15:15 幕山公園 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, 筆記用具, 携帯, 時計, タオル, ストック |
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