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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 折立 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 折立 - 08:58 青淵三角点 - 10:26 五光岩ベンチ - 11:12 太郎平小屋 - 11:31 薬師峠 - 13:04 薬師岳山荘 - 14:02 薬師岳 - 14:42 北薬師岳 - 15:24 薬師岳 - 15:58 薬師岳山荘 - 16:51 薬師峠 - 17:11 太郎平小屋（1泊）
07:00 太郎平小屋 - 07:38 五光岩ベンチ - 08:34 青淵三角点 - 09:41 折立 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, チェーンスパイク |
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