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| 山行目的 | スキー登山 | | 集合場所・時間 | 三本滝駐車場 7:00
| 行動予定
（自由記述） | 8:00 ツアーコース入口
11:00-11:30 肩の小屋
13:00 剣が峰/朝日岳登山
15:00 下山
| | 緊急時の対応・ルート | 雪の状況が悪ければ肩の小屋で戻る。 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、自宅、山岳会（メール） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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