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| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 谷地温泉 | 行動予定
（自由記述） | 2/13 0830谷地温泉〜1200山頂〜1300谷地温泉 | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時・緊急時は折り返し | | 注意箇所・注意点 | 雪崩に対して細心の注意 | | 計画書の提出先・場所 | 家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | スノーシュー, ポール, インナー, ソックス, ウェア, ゴーグル, グローブ, ブーツ, 板, タオル, 地図, コンパス, 笛, エマージェンシーシート, ゾンデ, シャベル, ビーコン, ライト, 非常食, 行動食, サングラス, 飲料, キャップ, スペアゴーグル, 特小無線 |
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