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| 山行目的 | 日本百名山踏破 | | 行動予定 | 雨飾温泉（梶山新湯） 05:30 - 08:13 中ノ池 08:23 - 09:29 薬師尾根分岐 09:39 - 10:03 雨飾山 10:23 - 10:39 薬師尾根分岐 - 11:15 中ノ池 - 12:46 雨飾温泉（梶山新湯）
| 行動予定
（自由記述） | 雨飾温泉（梶山新湯） 05:30 → 08:13中ノ池08:23 → 09:29薬師尾根分岐09:39 → 10:03雨飾山10:23 → 10:39薬師尾根分岐 → 11:15中ノ池 → 12:46雨飾温泉（梶山新湯） (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時下山 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, 携帯電話, 携帯電話バッテリー |
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