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| 山行目的 | 雪山登山 | | 行動予定 | 勝原スキー場跡駐車場 08:00 - 09:16 リフト終点跡 - 09:52 トトロの木 - 10:33 深谷ノ頭 - 11:18 シャクナゲ平 - 11:21 佐開コース分岐 - 12:41 荒島岳 - 13:27 佐開コース分岐 - 13:32 シャクナゲ平 - 13:57 深谷ノ頭 - 14:20 トトロの木 - 14:40 リフト終点跡 - 15:24 勝原スキー場跡駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 勝原スキー場跡駐車場 08:00 → 09:16リフト終点跡 → 09:52トトロの木 → 10:33深谷ノ頭 → 11:18シャクナゲ平 → 11:21佐開コース分岐 → 12:41荒島岳 → 13:27佐開コース分岐 → 13:32シャクナゲ平 → 13:57深谷ノ頭 → 14:20トトロの木 → 14:40リフト終点跡 → 15:24勝原スキー場跡駐車場 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 荒天時：下山 | | 食事 | 行動食(パン) |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, ファーストエイドキット, 針金, ガムテープ, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール, アイゼン |
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