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| 集合場所・時間 | 08:00 赤岳登山口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 赤岳登山口 - 09:00 第一花園 - 09:50 駒草平 - 10:20 第三雪渓 - 11:08 2088m地点 - 11:38 小泉分岐 - 11:58 白雲岳分岐 - 12:18 白雲岳避難小屋（1泊）
10:00 白雲岳避難小屋 - 10:30 白雲岳分岐 - 11:50 北海岳分岐 - 12:40 間宮岳分岐 - 13:00 中岳分岐 - 13:50 北鎮分岐 - 14:15 北鎮岳 - 14:30 北鎮分岐 - 15:40 黒岳石室（1泊）
08:00 黒岳石室 - 08:20 黒岳 - 09:10 七合目登山事務所 - 09:30 五合目 - 11:00 層雲峡 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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