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| 山行目的 | ハイキング | | 集合場所・時間 | 大屋山登山口8：00 | 行動予定
（自由記述） | 08:30 大屋山登山口 - 09:39 蓼沼明神宮 09:49 - 10:19 大屋山 10:49 - 11:06 蓼沼明神宮 11:16 - 11:56 大屋山登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 登山口不明瞭とのことです。 | | 食事 | 昼食、携帯食料 | | 計画書の提出先・場所 | コンパス、家族 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 日焼け止め, 携帯, タオル, ストック |
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