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| 集合場所・時間 | 07:00 滝沢登山口 | | 行動予定 | 会津駒ヶ岳 滝沢登山口駐車場 06:00 - 06:04 滝沢登山口 - 08:02 水場 - 09:53 会津駒ヶ岳分岐 - 10:03 会津駒ヶ岳 - 10:39 中門岳 - 11:17 会津駒ヶ岳分岐 - 12:23 水場 - 13:28 滝沢登山口 - 13:31 会津駒ヶ岳 滝沢登山口駐車場
| 行動予定
（自由記述） | 07:00 滝沢登山口 - 08:30 水場 - 10:00 駒ノ大池 - 10:20 会津駒ケ岳 - 11:10 中門岳 - 12:07 駒ノ大池 - 13:17 水場 - 14:27 滝沢登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 1L以上の飲料, 行動食, 携帯用コップ, 雨具（上下）, 携帯トイレ, サバイバルシート, 救急セット(ガーゼ, 消毒液, 保険証, 絆創膏など), ヘッドライト(ミドル・ロングのみ), 携帯電話, 携帯バッテリー, その他 |
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