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| 山行目的 | 山登 | | 集合場所・時間 | 三国峠登山口 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 三国峠登山口 - 10:19 三国峠 10:29 - 12:02 三国山 12:32 - 13:24 三国峠 13:34 - 14:25 三国峠登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 食事 | 昼食、携行食、水0.5L、スポーツドリンク１L | | 計画書の提出先・場所 | 登山ポスト、コンパス、 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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