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| 山行目的 | 黒百合ヒュッテ | | 集合場所・時間 | 07:00 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 唐沢鉱泉 - 08:00 2147m地点 - 08:50 第１展望台 09:00 - 10:00 西天狗 10:10 - 10:30 東天狗 10:40 - 10:55 2572m地点 - 11:45 中山峠 - 11:50 黒百合平 12:50 - 13:35 2201m地点 - 14:15 唐沢鉱泉 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 食事 | 行動食、非常食、昼食は黒百合ヒュッテ | | 計画書の提出先・場所 | Compass | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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