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| 山行目的 | 日帰り登山 | 行動予定
（自由記述） | 05:00 有明山登山口 - 05:07 登山者用駐車場 - 05:24 中房温泉登山口 - 06:19 第一ベンチ - 08:56 合戦小屋 - 10:14 燕山荘 - 10:44 燕岳 - 14:00有明山登山口（下山) | | 計画書の提出先・場所 | 長野県 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, 行動食, 非常食, 飲料, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ, ポール, 携帯トイレ |
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