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| 山行目的 | 登山 | | 集合場所・時間 | 唐沢鉱泉 | 行動予定
（自由記述） | 06:00 唐沢鉱泉登山口 - 07:06 唐沢鉱泉下降点 07:16 - 08:09 第一展望台 08:19 - 08:50 第二展望台 09:00 - 09:38 西天狗岳 10:38 - 10:57 東天狗岳 11:07 - 11:43 中山峠 11:53 - 11:58 黒百合ヒュッテ 12:18 - 12:47 唐沢鉱泉分岐 12:57 - 13:46 唐沢鉱泉登山口 | | 緊急時の対応・ルート | 唐沢鉱泉に引き返し | | 食事 | カップ麺、パン | | 計画書の提出先・場所 | 唐沢鉱泉登山計画書ポスト |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ストック, カメラ |
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