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| 山行目的 | 登山 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 スタート地点 - 16:00 ポイント | | 緊急時の対応・ルート | 即下山 | | 注意箇所・注意点 | 百松沢ｰ割れ山間のルート間違い（尾根間違いに注意） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アウター（厚）, フリース, 長袖インナー, ドライナミックメッシュ, ズボン, タイツ, 厚手靴下, グローブ（冬）, アウター手袋, 予備手袋, 雨具（下のみ）, バラクラバ, 毛帽子, 薄手ダウンジャケット, 登山靴（冬）, ゲイター（厚）, サングラスorゴーグル, タオル, 高度計付き腕時計, ザック, 軽アイゼン, スノシュー, ストック, スコップ, お守り, ガス, コンロ, コッヘル, サーモス（0.9リットル）, 昼ご飯（カレーメシ）, 行動食（チョコ・塩キャラメル・エネチャージ系等）, 飲料（1リットルペット）, カメラ（SDカード）, 地形図, 計画書, 筆記用具, コンパス, 温度計, 笛, スマホ（GPS）, ヘッドランプ, 予備電池, ホッカイロ, ビニール袋数枚, ココヘリ, 替Tシャツ, 携帯トイレ, ティッシュ3つ, ウェットティッシュ1つ, ツェルト, エマージェンシーシート, キネシオロジｰテープ, 痛み止め, コムレケア, 日焼け止め, 保険証, JRO登録証 |
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