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| 集合場所・時間 | 5時当家 | 行動予定
（自由記述） | 名頃登山口 07：30
山頂 11：0０
名頃登山口 14：00
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ハードレイヤー(1), ダウン, フリース(1), ストック(1), コンロ(1), グローブ, 防寒着, 雨具, 毛帽子, 昼ご飯, 行動食, ヘッドランプ, GPS |
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