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| 山行目的 | 白馬 | | 集合場所・時間 | 07:00 猿倉 | 行動予定
（自由記述） | 07:00 猿倉 - 08:00 白馬尻小屋 08:10 - 10:40 岩室跡 10:50 - 12:50 白馬岳頂上宿舎 - 13:10 白馬山荘 13:40 - 13:55 白馬岳 14:15 - 14:25 白馬山荘（1泊）
07:00 白馬山荘 - 07:15 白馬岳頂上宿舎 - 08:15 岩室跡 08:25 - 09:55 白馬尻小屋 10:05 - 10:55 猿倉 | | 緊急時の対応・ルート | 下山 | | 注意箇所・注意点 | 大雪渓落石 | | 食事 | 小屋食 | | 計画書の提出先・場所 | Compass | | その他 | 無し |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, ザックカバー, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 装備備考 | 無し |
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