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| 山行目的 | 自然を楽しむ！ | | 集合場所・時間 | 仕事が終わったら現地へ | 行動予定
（自由記述） | 5:00起床-6:00尾瀬御池(駐車場)〜バス移動〜6:30沼山峠休憩所6:40-7:50長蔵小屋手前分岐8:00-9:00(休憩)9:10-10:00(休憩)10:10-11:00燧ヶ岳山頂(俎��)昼食11:40-13:15熊沢田代13:30-14:30広沢田代14:40-15:30尾瀬御池(駐車場)
| | 緊急時の対応・ルート | 雨天中止！ | | 注意箇所・注意点 | 登山口から道がぬかるんでいるらしいので注意 | | 食事 | ラーメン、ご飯、パン、おやつ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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