| 山行目的 | 山頂目指して | | 集合場所・時間 | 6:30祓川ヒュッテ | 行動予定
（自由記述） | 7:00登山口 8:30七ツ釜避難小屋 9:40氷の薬師10:40七高山
11:30新山 12:00下山 12:30七高山 13:10氷の薬師 14:10祓川ヒュッテ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, 地図（地形図）, 笛, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, カメラ, ポール |
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