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| 山行目的 | PH | | 集合場所・時間 | 朝日鉱泉駐車場 0700 | 行動予定
（自由記述） | 0700朝日鉱泉→0930二股→1030-1045長命水→1200-1215大朝日岳山頂→1230大朝日小屋（大朝日小屋泊）
0600大朝日小屋→0730小朝日岳→0900鳥原山→1000金山沢→1200朝日鉱泉
| | 緊急時の対応・ルート | 14日：悪天候時→引き返しor大朝日小屋
15日：悪天候時→大朝日小屋or鳥原小屋
天候回復次第、下山 | | 食事 | 14日昼
14日夜
15日朝 | | 計画書の提出先・場所 | 朝日鉱泉登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ, 予備電池, 1/25,000地形図, ガイド地図, コンパス, 笛, 筆記具, 保険証, 飲料, ティッシュ, 三角巾, バンドエイド, タオル, 携帯電話, 計画書, 雨具, 防寒着, ストック, 水筒, 時計, 非常食 | | 共同装備品 | ツェルト, ファーストエイドキット, 医薬品, カメラ, ビデオカメラ, 車 |
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