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| 集合場所・時間 | 2:00集合
4:00登山口 | 行動予定
（自由記述） | 04:30 燕温泉 - 06:14 北地獄谷麻平分岐 06:24 - 07:23 天狗堂 07:33 - 09:06 妙高山 09:36 - 10:28 天狗堂 10:38 - 11:10 北地獄谷麻平分岐 11:20 - 11:59 麻平 12:09 - 12:50 燕温泉 | | 計画書の提出先・場所 | 警察署、登山ポスト |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, タイツ, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, 予備靴ひも, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック | | 装備備考 | 温泉用 |
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