| 山行目的 | 春スキー | | 集合場所・時間 | 三本滝駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 7：30三本滝−（バス利用）−9：00位ヶ原山荘ー肩の小屋口ー12：30山頂剣ヶ峰13：00ー肩の小屋口ーツアールートー14：30三本滝
| | 緊急時の対応・ルート | 位ヶ原山荘へ避難
場合により入山時三本滝よりハイクアップ（バス未利用）、場合により下山時バス利用で三本滝 | | 注意箇所・注意点 | ・活火山にて入山前に火山状況を確認する
・滑走中のクラックに注意
・風が強いので落石などに注意 | | 食事 | ３食分＋非常食１ |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | アバランチビーコン(323), ショベル(580), ピッケル60cm長(501), アイゼン10本爪ｸﾛﾓﾘ(732), ツェルト, ヘッドランプ（２コ）, ガスコンロ(250缶）, ULダウンジャケット, グローブ類一式, ビーニー類一式, アウター（マウンテンジャケット）, ULストレッチウィンドジャケット, 救急セット, 予備電池（携帯含む）, 食料（非常食含む）, 地図コンパス一式, ゴーグル, テレマークスキー道具一式 |
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