| 集合場所・時間 | 08:00 ふれあいの里入口 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 ふれあいの里入口 - 09:57 金ヶ岳 - 10:42 茅ヶ岳 - 12:03 登山口 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 日焼け止め, ロールペーパー, 時計, サングラス, ストック, カメラ, ポール |
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