| 山行目的 | 稜線縦走 | 行動予定
（自由記述） | 5:30平瀬道の駅−10:00頂上−13:00平瀬道の駅
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天の場合、途中下山 | | 計画書の提出先・場所 | 岐阜県警へメール |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, ライター, 地図（地形図）, コンパス, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 日焼け止め, 携帯, 時計, ストック |
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