| 山行目的 | スノーシューと温泉を楽しむ | | 集合場所・時間 | 別途記載 | 行動予定
（自由記述） | １２日みどり池入口ゲートーこまどり沢ーミドリ池ー本沢温泉
１３日本沢温泉ーみどり池入口ゲート | | 緊急時の対応・ルート | 中止判断は前日１９時までに連絡 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策
| | 食事 | 夕・朝食を加藤が担当
メインはジビエ
嗜好品は各自用意 | | 計画書の提出先・場所 | 長野県警にメール提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
個人装備品 |
数 |
備考 |
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銀シート |
１ |
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ヘッデン |
１ |
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スノーシュー |
１ |
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ストック |
１ |
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嗜好品 |
１ |
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食事 |
２ |
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非常食 |
２ |
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予備電池 |
１ |
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ぞう足 |
１ |
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目だし帽 |
１ |
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ゴーグル |
１ |
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グローブ |
２ |
予備含む |
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地形図&コンパス |
１ |
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金銭その他 |
１ |
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バーナー&ガス |
１ |
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| 共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 |
共同装備品 |
数 |
備考 | |
ジェットボイル |
１ |
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カートリッジ |
２ |
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ツェルト |
１ |
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