| 山行目的 | 滑走 | | 集合場所・時間 | 谷地温泉0740 | | 行動予定 | 谷地温泉 08:00 - 13:00 谷地温泉
| 行動予定
（自由記述） | 夏道沿いあるいは、一本東の尾根途中まで？
臨機応変に | | 緊急時の対応・ルート | 無理しない | | 注意箇所・注意点 | 雪崩れ、視界不良、藪 | | 計画書の提出先・場所 | コンパスと各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツェルト, ビーコンプローブスコップ, ファーストエイド, スノーソー, ほか | | 共同装備品 | トランシーバー✖️2.3？ |
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