| 山行目的 | ピークハント | | 集合場所・時間 | 清水倉登山口駐車場に駐車
| | 行動予定 | 清水倉登山口 06:00 - 07:13 一本杉峠 - 08:41 金木平 - 10:13 黒姫山 - 11:03 金木平 - 11:51 一本杉峠 - 12:33 清水倉登山口
| 行動予定
（自由記述） | 青海黒姫山登山口 07:41 - 08:26 一本杉峠 08:27 - 08:59 夫婦縄文杉 - 09:04 子宝杉 09:06 - 09:19 金木平 09:21 - 09:42 西ノ河原平 09:52 - 10:29 青海黒姫山 11:18 - 11:47 西ノ河原平 11:48 - 12:04 金木平 - 12:12 子宝杉 12:13 - 12:17 夫婦縄文杉 - 12:38 一本杉峠 12:46 - 13:09 青海黒姫山登山口
| | 計画書の提出先・場所 | 妻、コンパス |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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