| 集合場所・時間 | 美濃戸口 | 行動予定
（自由記述） | 赤岳山荘 04:00 - 04:04 美濃戸 - 04:50 堰堤広場 - 05:40 赤岳鉱泉 - 06:00 大同心沢（大同心ルンゼ）分岐 - 07:30 大同心 - 12:40 大同心沢（大同心ルンゼ）分岐 - 12:50 赤岳鉱泉- 13:35 堰堤広場 - 14:10 美濃戸山荘 - 14:15 赤岳山荘
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 行動装備：長袖シャツ, アンダー上下, 上着, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 帽子, 靴, ザック, サングラス, 携行装備：食料：行動食, 地図（地形図）, GPS, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, 筆記用具, スマホ, モバイルバッテリー, 時計, ツェルト, 着替え, タオル, 非常装備：ファーストエイドキット, アルミシート, 非常食予備食, 保険証, 常備薬, 登攀具：ヘルメット, ハーネス, PAS+環付, スリング長め+環付2, ルベルソ+環付2, 捨て縄, 捨てビナ, アルヌン60*5アルヌン120*2 | | 共同装備品 | 50mロープｘ2（片<br />カム #0.5, 0.75, 1, 2 （よ |
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