| 集合場所・時間 | 高峰高原ビジターセンター駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 車坂峠 09:48 - 10:05 車坂山 - 10:34 コマクサ展望台 10:39 - 11:20 槍ヶ鞘 11:21 - 11:26 中コース分岐 - 11:32 トーミの頭 11:48 - 12:05 黒斑山 12:40 - 12:54 トーミの頭 12:55 - 12:58 中コース分岐 - 13:41 高峰高原ビジターセンター
| | その他 | 高峰高原ホテルこまくさの湯（大人1,000円） |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ズボン, グローブ, 雨具, ゲイター, 日よけ帽子, 靴, ザック, ザックカバー, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, ロールペーパー, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ロックカラビナ, スリング | | 共同装備品 | ツェルト |
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