| 集合場所・時間 | 春日部発6:30 | | 行動予定 | 峠の茶屋 09:40 - 10:39 峰の茶屋跡避難小屋 - 11:25 茶臼岳 11:45 - 12:34 牛ヶ首 12:44 - 13:06 峰の茶屋跡避難小屋 13:16 - 13:52 峠の茶屋
| 行動予定
（自由記述） | 春日部帰着、18時予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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