| 行動予定 | 1日目
白樺平駅 08:00 - 08:07 西穂高口 - 09:26 西穂山荘 10:26 - 10:46 丸山 - 11:46 独標 11:56 - 12:57 西穂高岳 13:27 - 14:08 独標 - 14:43 丸山 - 14:54 西穂山荘 （1泊）
2日目
西穂山荘 09:00 - 09:58 西穂高口 10:08 - 10:15 白樺平駅
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氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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