| 山行目的 | 水遊び | | 集合場所・時間 | 白毛門登山口駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 白毛門登山口 07:30 - 9:30 ハナゲの滝 - 10:00 分岐 - 11:30 白毛門登山口 |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖インナー, ズボン, グローブ, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 携帯, タオル, ツェルト, ナイフ, ロープ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, クイックドロー, スリング, セルフビレイランヤード, アッセンダー, プーリー, タイブロック, ハンマーバイル, アングルハーケン, 渓流シューズ |
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