| 山行目的 | 観光 | | 集合場所・時間 | 自宅2000 | | 行動予定 | 田の原天然公園 05:00 - 05:03 田の原大黒天 - 05:30 大江権現 05:40 - 06:38 八合目石室避難小屋 06:48 - 07:43 九合目石室避難小屋 07:53 - 08:20 王滝頂上 08:30 - 09:02 剣ヶ峰 09:12 - 09:28 黒沢口十字路 - 09:36 二ノ池山荘 09:46 - 09:56 黒沢口十字路 - 10:12 王滝頂上 - 10:27 九合目石室避難小屋 10:37 - 11:07 八合目石室避難小屋 - 11:39 大江権現 - 11:56 田の原大黒天 - 11:59 田の原天然公園
| 行動予定
（自由記述） | 危険地帯では長居しない | | 緊急時の対応・ルート | 引き返し | | 注意箇所・注意点 | 噴火 | | 食事 | 朝食と行動食、水2L | | その他 | 車中泊 |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, 新聞紙, トイレットペーパー, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ヘルメット | | 共同装備品 | ツェルト |
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