| 山行目的 | ハイキング | | 行動予定 | 牧ノ戸峠 06:00 - 06:20 第一展望所 - 06:41 沓掛山 06:51 - 07:38 扇ヶ鼻分岐 07:48 - 07:58 西千里浜 - 08:13 久住山避難小屋 - 08:15 久住分かれ - 08:50 久住山 09:10 - 09:32 御池 - 09:51 中岳 10:11 - 10:24 天狗城 - 10:45 久住分かれ - 10:46 久住山避難小屋 - 11:01 西千里浜 - 11:09 扇ヶ鼻分岐 - 11:45 沓掛山 11:55 - 12:08 第一展望所 - 12:19 牧ノ戸峠
| 行動予定
（自由記述） | 中岳、天狗城は時間と体力に余裕がある場合に登る予定 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, レジャーシート, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, 筆記用具, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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