| 集合場所・時間 | 04:00 雁坂峠入口 | 行動予定
（自由記述） | 04:00 雁坂峠入口 - 05:20 沓切沢橋 - 07:50 雁坂峠 - 08:30 雁坂嶺 - 08:55 雁坂峠 - 11:18 雁峠 - 13:28 新地平 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドライト, 雨具, 水, スマートフォン, 昼食, 行動食(非常食), ストック, 防寒具, 手袋, 常備薬, 帽子, 日焼け止め, 虫除け, サングラス | | 共同装備品 | 地図, コンパス, 熊鈴, ツェルト |
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