| 山行目的 | 会津100名山 | | 集合場所・時間 | 道の駅喜多方３時30分集合 | | 行動予定 | 日中ダム 04:00 - 04:04 日中飯森山登山口 - 09:18 鉢伏山 - 10:13 飯森山 - 11:04 鉢伏山 - 14:28 日中飯森山登山口 - 14:32 日中ダム
| 行動予定
（自由記述） | 前日、栂峰下山後に道の駅にて車中泊 | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | 注意箇所・注意点 | 暑いので熱中症に注意 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ツエルト, 日帰り装備一式, グローブ, 雨具, ザック, 行動食, 地図（地形図）, コンパス, 笛, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 携帯, 時計, タオル, ツェルト, ストック, カメラ | | 共同装備品 | ６ミリ20ｍロープ（茂）, ガス |
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