| 山行目的 | 沢登り | | 集合場所・時間 | 若郷湖5時半 | | 行動予定 | 1日目
スタート地点 08:00 - 17:10 ポイント （1泊）
2日目
ポイント 08:00 - 13:20 ポイント （1泊）
3日目
ポイント 08:00 - 14:00 ゴール地点
| 行動予定
（自由記述） | スタート地点 08:00 - 17:10 東西実沢出合い （1泊）
東西実沢出合い 08:00 - 13:20 東西実沢出合い （1泊）
東西実沢出合い 08:00 - 14:00 ゴール地点 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | Tシャツ, 長袖インナー, ソフトシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 着替え, 靴, ザック, サブザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 調理用食材, 飲料, ハイドレーション, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, ナイフ, カメラ, ロープ, クライミングシューズ, ハーネス, ヘルメット, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, スリング, ロープスリング, セルフビレイランヤード, ハンマーバイル, ナイフブレード, 渓流シューズ, シュラフ, 蚊帳, 蚊取り線香 | | 共同装備品 | ツエルト, タープ, ブルーシート, ガスヘッド, ガス缶, ビリー缶, のこぎり |
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