| 山行目的 | ゴルジュ調査 | | 集合場所・時間 | 常磐除雪ステーション6:30 | 行動予定
（自由記述） | スタート地点7:00 → 釣りしながらゴルジュを調査 → 11:00引き返し → 13:30ゴール地点 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 林道エスケープ |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 着替え, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, ハーネス, ヘルメット, 渓流シューズ, 渓流スパッツ, 渓流ソックス, ネオプレーンインナー上下, レイン上着, 確保機, ロックカラビナ, カラビナ, ロープスリング, 魔法瓶（お湯）, プラティパス, Tシャツ, 短パン, ザック, 行動食, 非常食, 沢バイル, ハーケン各種, カム, 釣竿 | | 共同装備品 | 8mm30ｍロープ×１, ガス＆ストーブ×1, 焚火道具 |
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