| 集合場所・時間 | 牛久小屋高原ヒュッテの登山者用駐車場 | 行動予定
（自由記述） | 恐羅漢山登山口 10:19 - 10:50 夏焼峠 - 11:08 早手峠 - 11:53 恐羅漢山 12:37 - 12:52 平太小屋原 12:53 - 13:03 旧羅漢山 13:11 - 13:21 平太小屋原 - 13:36 恐羅漢山 13:47 - 14:34 恐羅漢山登山口 - 14:34 ゴール地点
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氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ヘッドランプ(1), 予備電池, 1/25, 000地形図(1), ガイド地図(山と高原地図)(1), コンパス(1), 筆記具(1), 保険証(1), 飲料, ティッシュ(1), バンドエイド(1), タオル(2), 携帯電話(1), 計画書(1), 雨具(1), 防寒着(1), ストック(1), 時計(1), 非常食, 無線機（コールサインJP3OPN）, エマージェンシーシート（二人用）(1), ファーストエイドキット(1), 医薬品(1), カメラ(1), 車(1), ＧＰＳ(GARMIN etrex 20)(1), ツェルト(2人用)(1) |
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