| 山行目的 | 渋の湯から黒百合ヒュッテで宿泊し天狗岳へ | | 集合場所・時間 | 渋の湯10：30 | | 緊急時の対応・ルート | 黒百合ヒュッテで引き返す | | 食事 | 各自持参、宿泊で朝夜二食付きの為、行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | ネットで |
氏名 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, ネックウォーマー, 靴, ザック, アイゼン, 行動食, 非常食, 飲料, 水筒（保温性）, 地図（地形図）, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ストック, カメラ |
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