| | 行動予定 (自由記述)
 | 道の駅みとみ05:00〜06:20山の神〜7:44釜ノ沢出合〜8:40両門ノ滝〜12:30甲武信小屋〜13:32破風山〜15:14青笹尾根1657ピーク〜16:20道の駅みとみ | 
 
 
| 氏名 / 役割
 | 生年月日 / 血液型
 | 住所 | 携帯電話 / 緊急連絡先
 | 山岳保険 / ココヘリID
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 | 個人装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, ズボン, 靴下, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 行動食, 非常食, 飲料, ハイドレーション, 地図(地形図), 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, 時計, タオル, カメラ, ヘルメット, 渓流シューズ, トポ, ルート図 | 
 
 
 
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