| 山行目的 | 散策登山 | | 集合場所・時間 | 自宅 | | 行動予定 | 砂山登山口 06:00 - 06:26 遠足尾根分岐 - 06:28 ホタガ谷出合 - 06:42 金山尾根分岐 - 08:39 金山尾根分岐 - 09:01 竜ヶ岳 - 10:05 中道登山道分岐 - 10:17 砂山分岐 - 11:02 砂山 - 11:47 砂山登山口
| 行動予定
（自由記述） | 反時計回り | | 緊急時の対応・ルート | ピストンかビバーク | | 食事 | 2食、行動食、水3リットル |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | ココヘリビーコン(0310A8-102), ガーミン 7x pro(山地図表示可), 予備バッテリー, 登山着一式, 登山靴, 雨具(折り畳み傘), レインウェア+フリース, コンパス, 帽子, 手袋, 簡易ツェルト, 小型タープシート, ファーストエイド類, 信号紅炎, ヘッドライト, 小型軽量ライト, ガスバーナー, 熊おどし, 熊撃退スプレー, 熊鈴, モーラナイフ, 予備保存食(アルファ米2、缶詰1など), 簡易浄水器, ポケットラジオ, ピンテ, 細引きロープ |
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