| 山行目的 | 雪山展望 | | 集合場所・時間 | ８：３０霊仙口 | 行動予定
（自由記述） | 8:40霊仙口‐9:20ズコノバン-10:00権現山‐11:40小女郎峠‐12:30蓬莱山12:50‐
13:20小女郎峠‐14:30権現山‐15:00ズコンバンー15:30霊仙山口 | | 緊急時の対応・ルート | 権現山、小女郎峠を途中引き返しポイントとする。
遅くとも１３：００には引き返し時間とする。 | | 食事 | 各自 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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