| 山行目的 | 恒例の志賀熊の湯越えスキーツアーを堪能する | | 集合場所・時間 | 08:28 サンバレー発「シャトルバス硯川行き」 | 行動予定
（自由記述） | 08:28 サンバレー発「シャトルバス硯川行き」
09:30 熊の湯第二ペアリフト頂上着 ツアースタート
11:00 峠の茶屋着
12:00 尾根着、食事
13:15 尾根発
13:45 タコチコース入口着
14:30 山田温泉キッズパーク下の分岐点、遊歩道経由
15:00 山田温泉着
17:00 山田温泉発 長野電鉄バスにて
| | 緊急時の対応・ルート | 悪天候時中断、中止 | | 注意箇所・注意点 | 防寒対策、紫外線対策 | | 食事 | 各自飲料水、行動食持参 | | 計画書の提出先・場所 | 川崎山岳会および登山コンパス（リーダーが既に提出済み）に提出 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
血液型
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
ココヘリID
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, 雨具, バラクラバ, 日よけ帽子, 毛帽子, 着替え, ブーツ, ザック, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, GPS, 筆記用具, ファーストエイドキット, 常備薬, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, タオル, ストック, ナイフ, カメラ, ビンディング, スキー板, シール | | 共同装備品 | ツェルト, コンロ, ガス |
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