| 山行目的 | 雪山ハイキング | 行動予定
（自由記述） | 三国峠上州口駐車場07:51 → 08:22国道17号1.3km → 09:46三国山10:14 → 10:56国道17号1.3km → 11:14三国峠上州口駐車場11:19 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | 引き返す | | その他 |
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氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 行動食, 非常食, 雪山装備, ・ピッケル, ・スノーシュー又はワカン, ・アイゼン(12爪), ・サングラス又はゴーグル, ・ハードシェル, ・オーバーパンツ(レインパンツ), ・ダウン, ・バラクラバ, ・手袋×2, ・帽子, ・スマホとバッテリー, ・テルモス, ・シュラフ, ・マット, ・ダウンパンツ(あれば), ・テントシューズ(あれば), ・エマージェンシーシート, ・ヘッデン, ・ホカロン | | 共同装備品 | ガス・バーナー, ツェルト又はテント, ファーストエイド, GPS |
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