| 集合場所・時間 | 08:00 三笠 | 行動予定
（自由記述） | 08:00 三笠 - 09:39 小瀬温泉 09:49 - 10:05 竜返の滝 10:15 - 11:43 白糸の滝 11:53 - 13:21 峰の茶屋 13:31 - 13:53 1499m地点 - 14:04 馬返し - 14:21 小浅間山 14:31 - 14:42 馬返し - 14:53 1499m地点 - 15:04 峰の茶屋 | | 緊急時の対応・ルート | 白糸の滝、峰の茶屋で中止 | | 計画書の提出先・場所 | 峰の茶屋の登山ポスト |
氏名 /
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, ズボン, 靴下, グローブ, 防寒着, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 飲料, 地図（地形図）, コンパス, 計画書, ヘッドランプ, 保険証, 携帯, タオル, ストック, カメラ | | 共同装備品 | 非常食, レジャーシート, ファーストエイドキット, 常備薬 |
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