| 山行目的 | 積雪期スノーシュー | | 行動予定 | 土樽駅 10:00 - 10:05 蓬橋バス停 - 10:26 毛渡橋 - 12:56 タカマタギ 13:16 - 14:46 毛渡橋 - 15:09 蓬橋バス停 - 15:15 土樽駅
| | 緊急時の対応・ルート | 棒立山もしくはその手前で引き返す | | 食事 | 昼食 カップ麺 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 長袖シャツ, 長袖インナー, ハードシェル, タイツ, ズボン, 靴下, グローブ, アウター手袋, 予備手袋, 防寒着, ゲイター, バラクラバ, 毛帽子, 靴, ザック, アイゼン, ピッケル, ビーコン, スコップ, ゾンデ, 昼ご飯, 行動食, 水筒（保温性）, ガスカートリッジ, コンロ, コッヘル, ライター, 地図（地形図）, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, 予備電池, ファーストエイドキット, 針金, 日焼け止め, 保険証, 携帯, 時計, サングラス, ツェルト |
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