| 山行目的 | 日本百名山 | 行動予定
（自由記述） | 09:00 山頂駅 - 09:53 茶臼岳 - 10:22 峰の茶屋跡避難小屋 - 10:23 剣が峰 - 10:24 峰の茶屋跡避難小屋 - 11:05 朝日の肩 - 11:16 朝日岳 - 11:22 朝日の肩 - 11:33 熊見尾根分岐 - 11:58 隠居倉 - 12:42 三斗小屋温泉 - 14:01 隠居倉 - 14:32 熊見尾根分岐 - 14:52 清水平 - 15:04 北温泉分岐 - 15:33 三本槍岳 |
氏名 /
役割
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生年月日 /
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住所
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緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 共同装備品 | Tシャツ, ソフトシェル, グローブ, 雨具, 日よけ帽子, 靴, ザック, 昼ご飯, 行動食, 非常食, 飲料, コンパス, 笛, 計画書, ヘッドランプ, GPS, ガイド地図（ブック）, ファーストエイドキット, 常備薬, 保険証, 携帯, サングラス, タオル, ツェルト, ストック, カメラ, 事前食事所持： 用意持ち合わせの為事前打ち合わせ |
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