| 山行目的 | 山スキー | 行動予定
（自由記述） | 鑓温泉分岐 00:00 → 02:06小日向ノコル → 02:36サンジロ（三白） → 02:55杓子沢出合 → 03:51鑓温泉小屋 → 05:44大出原 → 06:32鑓温泉分岐 → 07:10白馬鑓ヶ岳 → 10:10杓子沢出合 → 10:28サンジロ（三白） → 10:58小日向ノコル → 12:13鑓温泉分岐 (下山) | | 緊急時の対応・ルート | コンディション次第で白馬鑓ヶ岳温泉往復 |
氏名 /
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生年月日 /
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住所
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携帯電話 /
緊急連絡先
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山岳保険 /
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| 個人装備品 | 山スキー日帰り一式、ビーコン、プローブ、スコップ、携帯電話、ツェルト |
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